なみあい夏キャンプ初級CAMP 申し込みフォーム

●これはなみあい夏キャンプ初級CAMPの子ども用の「参加申込フォーム」です。
 お一人様一回だけの送信を受け付けます。
●送信前にパンフレット(冊子 or PDF)をよく読まれ、充分理解された上でお申込みください。
●打ち間違いや申込事項の修正がある場合は、フォームを二度打ちせずに、
変更申請フォームよりおお知らせください。

*は必須項目です。

1.基本情報

集合解散場所*

集合場所
東京 名古屋 浪合現地集合
解散場所
東京 名古屋 浪合現地解散

第一希望参加組 (希望する組にマークをつけてください)*

※連続・複数参加希望の方のみ複数選択してください。
※第一希望に入れない場合は、第二、第三希望の順に承諾を検討します。
凡例: 参加可能。   残席わずか。   満員。キャンセル待ち登録。
日程 お楽しみコース 自由コース
7月13日(土)〜7月15日(月) 1組
7月20日(土)〜7月23日(火) 2組
7月23日(火)〜7月27日(土) 3組
7月27日(土)〜7月31日(水) 4組
7月31日(水)〜8月 3日(土) 5組
8月 3日(土)〜8月 7日(水) 6組
8月 7日(水)〜8月11日(日) 7組 7組
8月11日(日)〜8月17日(土) 8組
8月17日(土)〜8月21日(水) 9組 9組
8月21日(水)〜8月24日(土) 10組 10組
8月24日(土)〜8月28日(水) 11組 11組
8月28日(水)〜8月31日(土) 12組 12組

第二希望参加組 (希望する組にマークをつけてください)

※連続・複数参加希望の方のみ複数選択してください。
日程 お楽しみコース 自由コース
7月13日(土)〜7月15日(月) 1組
7月20日(土)〜7月23日(火) 2組
7月23日(火)〜7月27日(土) 3組
7月27日(土)〜7月31日(水) 4組
7月31日(水)〜8月 3日(土) 5組
8月 3日(土)〜8月 7日(水) 6組
8月 7日(水)〜8月11日(日) 7組 7組
8月11日(日)〜8月17日(土) 8組
8月17日(土)〜8月21日(水) 9組 9組
8月21日(水)〜8月24日(土) 10組 10組
8月24日(土)〜8月28日(水) 11組 11組
8月28日(水)〜8月31日(土) 12組 12組

第三希望参加組 (希望する組にマークをつけてください)

※連続・複数参加希望の方のみ複数選択してください。
日程 お楽しみコース 自由コース
7月13日(土)〜7月15日(月) 1組
7月20日(土)〜7月23日(火) 2組
7月23日(火)〜7月27日(土) 3組
7月27日(土)〜7月31日(水) 4組
7月31日(水)〜8月 3日(土) 5組
8月 3日(土)〜8月 7日(水) 6組
8月 7日(水)〜8月11日(日) 7組 7組
8月11日(日)〜8月17日(土) 8組
8月17日(土)〜8月21日(水) 9組 9組
8月21日(水)〜8月24日(土) 10組 10組
8月24日(土)〜8月28日(水) 11組 11組
8月28日(水)〜8月31日(土) 12組 12組

資料郵送を希望しますか?*

※コンビニ等でも印刷は可能です。
郵送を希望しない(ダウンロード・印刷を自分で行う)
郵送を希望する ※手数料1,000円発生します

2.参加者の情報

名前*

氏名
 名
ふりがな ※ひらがなで入力してください
せい  めい
ニックネーム
※キャンプ中に使うあだなです

性別*


生年月日・年齢*

年  月 

学校名*

※正確に入力してください

保護者との続柄*


なみあいキャンプ参加回数*

※NPO法人なみあい育遊会主催キャンプ(春夏秋冬)の合計参加回数を記入してください。

伊那谷こども村参加回数*

※伊那谷こども村キャンプ(春夏秋冬)の合計参加回数を記入してください。


3.心身健康状態

平熱*

※半角入力 例)36.4

血液型*

 RH

車酔い*


しない
少しする
する
ひどくする

おねしょ*

心配 心配ない

生理*

心配 そろそろ心配 心配ない

食物アレルギー*

ある ない
食物アレルギーがある方は食べられない食品とアレルギーレベルを記入してください
食べられない食品が多い場合はレベルごとに「,」で区切って記入してください

軽度  中程度  重度
軽度  中程度  重度
軽度  中程度  重度
【参考】
アレルギークラス1〜2は軽度、クラス3〜4は中程度、クラス5〜6は重度
また、血液検査の結果だけでなく、発症などの状態に応じて選択してください


今まで大きな病気はありましたか?*

あるを選んだ方は必ず備考欄に詳細を記入してください
ある ない

持参する薬


使用できない薬


備考欄

※除去食の希望やその他アレルギー、健康面で特記事項がありましたら記入して下さい。

4.保護者の情報

名前*

保護者氏名
 名
ふりがな ※ひらがなで入力してください
せい  めい

自宅住所*

郵便番号
※ハイフンを入れて半角で記入してください。(例:123-0001)

都道府県

住所

建物名 部屋番号

連絡先

※電話番号などはハイフンを入れて半角で記入してください。(例:090-1234-5678)
電話番号*

緊急連絡先1*※携帯など
その他
緊急連絡先2 ※携帯など
その他
FAX番号

メールアドレス*
※内容の通知・確認を行うため、必ず「@shizen-gakusha.org」からのメールが受信できるようにしてください。

確認のため、メールアドレスを再入力してください。

職業(勤め先)*

経緯

初めてなみあいキャンプを知った経緯*

具体的な経緯を記入して下さい(150文字以内)*


2019年なみあい夏キャンプに参加する予定の友人・きょうだいがいる場合お名前を「ひらがな」で記入してください
参加する友人・きょうだいがいるかの確認の為の記入欄です。
申し込みとはみなしませんのでお気をつけください。
入力例)すずきたろう

友人・きょうだいが参加する予定の組を入力してください
※例:10組お楽しみコース


5.キャンプカウンセリング参考事項

家族構成*

祖父  祖母 
父  母 




その他





家族のしつけについて教えてください*

厳しいやや厳しい普通やや甘い甘い
祖父母

生活指導上、個別の対応が必要ですか?*

必要  不必要 

個別対応が必要にチェックを入れた方は詳細を記入して下さい
ご相談させていただきます(150文字以内)

性格、個性、関心について記入して下さい(150文字以内)*

キャンプに参加する意義の理解度・積極的度について該当するものをチェックして下さい*

よく理解していて、積極的に参加したがっている。
理解は疑問だが、積極的に参加したがっている。
友達あるいは兄弟、あるいは親戚の子が行くから、参加する。
ほぼ親の同意のみで参加させる。
その他 

なみあいキャンプに参加する動機を教えてください(150文字以内)*


6.確認と申し込み

確認事項*

 以上、募集要項に記されている事項を確認し同意した上で申し込みます。


※貴台様が打ったままの生データが機械的に自動返信されます。ご自身の誤打がないかご確認ください。ミスタイプがあった場合は本申込を二度打ちしないようにして、問い合わせフォームか問合せメールにてお知らせください。
※募集要項に示してある手順と期日により、予約の可否を後日お知らせいたします。それをご覧になった貴台様より最終確認書を頂戴して初めて参加が正式に決定いたします。